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医療保険の役割や保険種類|今さら聞けない疑問をわかりやすく解説

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医療保険(いりょうほけん)とは、病気やケガをしたときにかかる入院費用や治療費の負担を減らすために加入する保険です。

医療保険というと、民間の保険会社が提供しているサービスを思い浮かべる方も多いでしょう。実は、「国民健康保険」や「共済組合」、「組合健保」などの「公的医療保険」も立派な医療保険の仲間なのです。

しかし、国民健康保険などの公的医療保険だけでは、入院や手術の備えが不十分なため、
国民健康保険で賄えないようなケース(治療が長期間に及ぶ、特別な治療が必要となる)に備えて、多くの方が加入しています。

少し古いデータではありますが、疾病入院給付金が受け取れる民間生命保険の加入率は以下のとおり87.9%と、多くの方が万一に備えて医療保険に加入していることが分かります。

引用元:生命保険文化センター|②疾病入院給付金の支払われる生命保険加入率(民保)

医療保険や医療特約については、91.7%という高い加入率を誇っています。公的医療保険だけでは不安と感じているため、いざというときに備えて医療保険に加入しているのかもしれません。

引用元:公益財団法人生命保険文化センター|民保の特定の保障機能を持つ生命保険や特約の加入状況
生命保険のことはなんとなくわかるけど、医療保険はよくわからない。保険は難しくて苦手、という方は多いのではないでしょうか。しかし、ひとつひとつじっくりと見ていけば、概要をつかむのは難しくありません。

今回は医療保険とは何かということを、医療保険の役割やその種類を切り口に見ていきましょう。

医療保険の基礎知識|公的医療保険と民間医療保険

まず始めに、医療保険の基礎知識として「公的医療保険」と「民間医療保険」について確認しておきましょう。公的医療保険とは、国民年金保険や社会保険など、私達が既に加入している保険のことを言います。

大きな病気などがなければ、公的医療保険だけで事足りるでしょう。一方、民間医療保険は入院や手術の保障に備える保険で、一般的に公的医療保険でカバーしきれない医療費の保障をしてもらう目的で加入します。

民間医療保険|民間医療保険への加入が必要な理由

民間の医療保険が必要になるのは、どんなときでしょうか。具体的には以下のようなことが挙げられます。

【民間医療保険が必要となるとき】

  • レーシック手術費用
  • 個室に入院した際に発生する差額ベッド代
  • 入院時の生活費 など

 

上記にかかる費用は公的医療保険が適用されません。万が一病気になったとしても、すべてのお金を負担してもらえるわけではないのです。

そうなると、自分の貯金を切り崩して病院に通い、入院することになるでしょう。そんなとき、民間医療保険に加入していれば、お金がなくて医療を受けられない事態を避けられます。

入院や手術を受ける際の保障に備えるには、十分な貯金がなければ公的医療保険のみで乗り切ることは難しいため、民間医療保険への加入が必要だと考えられているのです。

公的医療保険の役割と保障

また、公的医療保険には次のような制度もあります。特に、高額医療費制度は月の医療費負担が高額になったときに、医療費を一部支給してもらえる制度ですから、民間医療保険に加入する前にぜひ確認しておきましょう。

高額療養費制度

高額療養費制度はひと月の医療費がある一定額を超えた場合に、超えた分の金額を支給する制度です。ある一定額というのは所得や年齢に定められています。詳細は厚生労働省のページにてPDFで配信されています。

傷病手当金

傷病手当金は、ケガや病気によりお仕事ができなくなった際に支給されるお金です。お仕事ができなったときに、被保険者やその家族の生活を保障するためのものです。次の4条件に該当する場合のみ支給されます。

1.ケガや病気の原因が業務外であること

簡単に言うと、労災保険の給付対象によるものは支給対象外となります。

2.仕事に就けない

仕事に就けないかどうかは、医療機関の意見や仕事内容をもとに判定されます。

3.4日以上仕事に就けなかった

仕事を休んだ日から連続して3日以上経過し、4日目以降の療養が対象となります。はじめの3日間は待機期間となります。また、3日間が連続していないと支払われない点に注意が必要です

4.療養中に給与の支払いがないこと

給与が支払われている場合は支給されません。これは傷病手当金は生活の保障を目的とした制度のためです。ただし、給与が傷病手当金よりも少ない場合は差額が支給されます。

医療保険の競争が激しい理由|兼業できる第三分野保険

保険には、第一分野保険~第三分野保険まで種類が設けられていることをご存知でしょうか。それぞれ以下のように分けられています。

第一分野保険 生命保険
第二分野保険 損害保険
第三分野保険 医療保険・がん保険・女性保険・介護保険など

 

実は、第一分野保険と第二分野保険の両方を提供することは、保険業法で禁止されています。ところが、第三分野保険は第一分野、第二分野保険との兼業が認められているため、様々な保険会社でサービス提供がなされているのです。

様々な保険会社で医療保険が提供されている理由は、兼業できるということも背景のひとつに挙げられるかもしれません。

医療保険の役割と主な保障内容

まずは医療保険の役割から見ていきましょう。医療保険の役割は主に以下の4つです

公的医療保険で賄えない範囲の保障に備える

公的医療保険では、保障範囲が以下のように限られています。

1. 診察や入院代 病名の特定や検査にかかる費用や、入院にかかる費用
2. 薬代 治療に必要な薬の中で、厚生労働省が定める「薬価基準」に記載されているもの。
3. 治療に必要な備品代 ガーゼや包帯など治療に必要な備品。松葉づえや車いすは必要期間だけ借りることができる。
4. 治療代 ケガや病気の治療にかかる費用

 

ケガや病気をした場合、上記以外にもパジャマやタオルといった日用品を購入する費用、手術にかかる費用などが必要となります。これらは、公的医療保険では賄うことができません。そのため、多くの方が民間の医療保険に加入しています。

病気・ケガに備える

医療保険が保障の対象としているのは、病気やケガで、それによって働けなくなったり多くの費用が必要になったりした時の助けになります。例えば骨折をして営業にまわれなくなった場合、骨折の度合いによっては入院をするかもしれません。
会社員の方は有給休暇や傷病手当金がありますが、そうでない方は稼ぎが減る&支出が増えるのダブルパンチです。医療保険はそういった事態を避ける役割を果たします。

入院保障が基本

現在流通している医療保険は、入院保障がベースとなっています。入院1日あたり1万円や5000円など、保険会社の用意している商品によって異なります。また1回の入院につき上限が◯日まで、といったような入院限度日数が定められています(例えば60日以内など)。現在は、40日・60日・120日・360日・730日のタイプがあります。
入院保障はどの医療保険でも必ずついており、これをベースとして保険商品を組み立てるようになっています。入院限度日数には注意が必要です。参考までに、近年の入院患者の入院日数を見てみましょう。
平成23年患者調査(厚生労働省)によると、近年の患者の平均入院日数は32.8日となっています。つづいて費用を確認してみましょう。

以下に、日本人のかかりやすい病気の、がん・心疾患・動脈硬化の治療にかかる1日あたりの費用を示しました。なお、以下の医療費はいずれも3割負担で治療を受けた場合の数字です。

がん(新生物)

平均在院日数…約18.7日
1日あたりの費用11,818

参考:生命保険文化センター|平成28年度生活保障に関する調査

動脈硬化

平均在院日数…約23.1日
1日あたりの費用19,700円
参考:価格ドットコム| 傷病別の入院費用相場一覧

心疾患など(不整脈や心不全など)

平均在院日数…約28.3日
1日あたりの費用14,300円
参考:価格ドットコム|傷病別の入院費用相場一覧
参考:平成26年(2014)患者調査の概況|傷病分類別にみた年齢階級別退院患者の平均在院日数
入院日数の平均を見ると32.8日ですから、入院限度日数は40日や60日で十分かもしれませんが、脳梗塞などの長期入院に備えたいのであれば違うものを選ぶ必要がありますね。
※入院費用については「入院費用を減らす3つの方法と入院に備えた賢い保険選び」の記事でも詳しく解説しています。

手術の保障をする

病気やケガを治療するための手術費用の保障をしてくれます。これも入院費用をベースに決められているものが多いです。例えば入院保障の金額の20倍や30倍などのように決められます。10万円〜30万円前後が一般的です。ほとんどの保険商品は、手術費用の保障もついています。

医療保険でもらえる給付金|メインは入院給付金と手術給付金

次に、医療保険に加入した場合に受け取れる、給付金の種類について確認しましょう。医療保険は、主に「入院給付金」と「手術給付金」がメインで受け取れる給付金となっています。

  • 入院給付金とは:契約している保険会社が定める日数以上入院した場合に受け取れるお金
  • 手術給付金とは:ケガや病気で手術をした場合に受け取れる給付金

その他には、ケガや病気で通院したときにもらえる「通院給付金」や、一定期間病気をしなかった場合にもらえる給付金や祝い金などがあります。

【関連記事】
入院給付金の日額を考える際の検討材料や給付金請求に関する知識
手術給付金はいくらもらえる?|計算方法や給付対象になる手術まとめ

医療保険に付帯できる特約

特約とは、医療保険にプラスして付帯できる保障のことを言います。特約を上手に付帯することで保険料は高くなりますが、より手厚い保障が受けられます。医療保険に付帯できる特約の種類を以下にまとめました。

 

表:特約の種類

三大疾病特約 がんや脳卒中を患ったときの保障が受けられる特約。保障される入院日数が無制限になったり、保険料の支払いが不要となったりするケースもある。
先進医療特約 費用が高額と言われる、先進医療も保障してくれる特約。
女性疾病特約 女性特有の病気を患ったとき手厚い保障が受けられる特約。
疾病退院後療養特約 特定の疾病で一定期間入院した後の退院で給付金が受け取れる特約。
生活習慣病入院特約 生活習慣病により入院したときに保障が受けられる特約。
災害割増特約 地震や津波などにより入院・死亡した場合に保障が受けられる特約。
死亡・高度障害特約 不慮の事故などによる死亡や高度障害に備える特約。
通院特約 ケガや病気で通院が必要となったときに給付金が受け取れる。
健康祝い金特約  一定期間、ケガや病気をしなかった場合に給付金が受け取れる特約。

 

医療保険のタイプは2種類|タイプ別おすすめしたい人の特徴

では、民間医療保険にはどのような種類があるのか見ていきましょう。主に、決まった期間支払いを続ける定期型と、保障が一生続く終身型があります。

定期型|保険期間が10年など制限が決められるタイプ

定期型は、保険期間が10年、20年といったように期限があるものです。特徴としては若い時に保険料が安く、高齢になると高くなることが上げられます。病気やケガのリスクは高齢になればなるほど高まりますから、その分保険料が高くなるといった仕組みです。

メリットとしては、保険の見直しがしやすいことが挙げられます。保険会社は日々、新商品を開発していますから、より自分にあった保険商品が見つかる可能性もあります。定期型は、その時に乗り換えやすいです。

定期型に向いている人の特徴

初めて加入する(年齢が若い)

まだ年齢が若く、医療保険に初めて加入するといった場合は定期保険の方が向いているでしょう。保険についてよくわからないまま終身保険に入った場合、保険料が高い上に早期解約ではあまりお金が戻ってこないために解約もしづらいです。
そこで見直しがしやすいといった定期型のメリットを活用できます。定期保険であれば、若いうちの保険料は安く済みますし、ほとんどが掛け捨てですから解約する時も後ろ髪を引かれることなく辞めることができます。

見直しながら加入したい

保険会社は新商品を開発しますから、保険に加入してからすぐに新商品が開発されることもないとは言い切れません。より魅力的な商品が見つかった場合にすぐに乗り換えたいと思っている方は定期型に向いています。
また保険商品は、保険期間中は固定金利での運用となります。したがって、保障内容が同じでも、乗り換えによって金利が異なる商品に変えた場合は保険料が安くなる可能性もあります。
見直しながら様子見で加入したい場合は定期保険を選ぶと良いでしょう。

期間限定で加入したい

例えば『貯金が200万円貯まるまでは何かあった時の保障が欲しい』とします。200万円貯めるのにかかる期間は人それぞれですが、このように期間限定で保険に加入したい場合は、定期保険が向いています。
定期保険は10年や20年などのように保険期間が限定されていますし、若いうちは保険料が安いため貯蓄がしにくくなるような負担もかかりにくいです。

終身型|生涯に渡り保障が続くタイプ

終身型はその名の通り、保障が一生涯つづく医療保険です。保険料の支払いは、一生涯のタイプやある時期までに(例えば60歳まで)に支払いタイプのものに分かれます。

一生涯の保障が得られるという安心を早く得たいのであれば早めに払い終えるように設定することが望ましいですね。しかしその分、月々の保険料は高くなりますからお財布事情との兼ね合いが大切になります。

月々の保険料をおさえたい場合は終身払いにするのがいいでしょう。ただし、終身払いは収入がなくなった状態(働いていない)でも支払いをつづけるというリスクもあります。それぞれのリスクを承知した上での選択が求められます。

※定期型と終身型、どちらが良いのかについては「医療保険は積立と掛け捨てどちらが良いのか考えてみた」で詳しく考察しています。

終身型に向いている人の特徴

一生涯の安心が欲しい

早い段階で見直しをしないと決めるのはあまりおすすめしませんが、保険をじっくり選び、一生涯の保障を得たい場合は終身型の医療保険に加入するのもいいでしょう。
特に老後は収入も減り、病気・ケガのリスクも高まりますから、老後への備えとして一生涯の保障を得たい方に向いているといえます。安心感がほしい、老後に備えたい、といった要望を同時にかなえるのが終身型の特徴のひとつですね。

保障を得つつ貯蓄もしたい

終身型の医療保険では、貯蓄性のあるものとないものを選べます。貯蓄性があるというのは「解約返戻金」がついているもののことです。

解約返戻金は中途解約をした場合に手元に戻ってくるお金で、実質的には保険会社に保険料を積み立てていたことになります。これは引き下ろせない預金のようで、定期預金に似ていますね。
終身型では保障を得つつ、貯蓄もすることができます。また一生涯解約しないと決めているのであれば、「低解約返戻型」の医療保険もいいでしょう。
低解約返戻型は、保険期間中の解約返戻金を通常の約7割程度に抑えることで、満期日以降の解約返戻金が払い込んだ保険料の総額よりも多くなります。しかしこれは20年や30年といった長期間、ずっと見直しができないというリスクがありますので、加入する際には注意が必要です。
医療保険の適切な選び方については「医療保険は得?損?賢い医療保険の選び方」の内容をご覧ください。

特定の病気に備える特殊な医療保険もある

上記の2種類の他に、少し特殊な医療保険もあります。

女性保険

女性保険は、女性特有の病気、例えば乳がんや子宮がんなどの病気について、保障を厚くした医療保険です。通常の入院保障では不安な場合に、そこに上乗せするかたちで保障を厚くします。「女性保険」と聞いて「女性がお得になる保険?」と勘違いしないように注意が必要です。
保障を厚くするということはより多くのお金をもらうことであり、したがって保険料はその分高くなります。

特定の病気にフォーカスを当てた保険

がん保険

今日では2人に1人はがんになると言われている時代です。そんな時代を背景に、がん保険という商品も開発されています。がん保険は「がんのみを対象とした」保険です。医療保険とは一線を画していますので混同しないように注意が必要です。
医療保険でも、がんになった際の保障はもらえますが、がん保険ではがん以外の病気は保障されません。がん保険と医療保険は全く別物であることは覚えておきましょう。
もう一点、がん保険と医療保険の決定的な違いは「入院限度日数」です。医療保険では上で触れたように、40日や60日など、入院限度日数が定められています。がん保険の場合、それが無期限となっています。つまりどれだけ長期の入院をしても保障をしてもらえるということです。

三大疾病保険

三大疾病保険とは、日本人がかかりやすい三大疾病であるがん・心疾患・脳卒中に対応する保険です。最もかかりやすい病に対して備えたい人におすすめの保険なのですが、対象外になる症状があったり、保険金受取の要件が厳しかったりしますので、加入相談時にこの点を確実に確認しておきましょう。

番外編|既に持病がある方向けの医療保険もある

引き受け基準緩和型

引き受け基準緩和型は、医療保険に加入する際の条件が、通常よりも緩くなっているものです。例えば通常の医療保険では過去5年以内に病気があった場合には契約を結ぶことが難しくなります。
病歴がある方でも保障を得られるようにと設計されたのが引き受け基準緩和型の医療保険です。保険会社に病歴などの申告をする際には、「告知書」という書類にそれを記して提出します。

無選択型保険

無選択型保険とは、審査と告知無しで加入できる保険です。通常の保険に加入できない持病がある人でも加入できるのですが、その分保険料が割高で保険金の上限額が低く設定されています。
もし可能であれば通常の保険、それで無理なら引受基準緩和型保険、最後に無選択型保険の順番で検討するようにしましょう。

近年の医療事情と医療保険の関係性

医療保険の全体像がつかめたところで、近年の医療事情について医療保険と関わりが深いところを見ていきましょう。

医療保険は入院保障が基本

冒頭で紹介したように、げんざい販売されている医療保険は、入院保障が基本となっています。入院保障の日額をベースに手術費用や通院費用、その他の保障が決められる商品が多くあります。

医療制度改革による在院日数の減少

近年の医療制度改革では入院患者の在院日数を削減することが掲げられています。これは高齢社会になったことで、医療費が国の税金を圧迫していることが背景にあります。
税金の圧迫を避けるために、入院患者の在院日数を減らし、治療方針を通院や在宅療養といった方向に変えていこうということです。

現行の保険は時代に合っていない!?

上記の2点を踏まえると、現行の医療保険は時代に即していないと考えられます。大きな病気やケガによる長期の入院に備えるのであれば別ですが、2週間の入院や、入院の要らない手術などの治療には向いていない可能性があります。
時代背景から考えていくと、現在の医療保険には加入せずに貯蓄で対応するか、通院や手術の保障のみの保険商品を探すのが妥当だと考えられます。

民間医療保険の必要性が高い人と低い人の違いは

繰り返しになりますが、民間医療保険は公的医療保険でまかないきれない出費を補うためのものです。なので、貯蓄ができる人や公的医療保険の保障が手厚い人は加入の必要性が低く、逆に貯金ができなかったり、公的医療保険の保証が手厚かったりする人は、民間医療保険に加入しておくと、急な医療費負担を軽減できます。
民間医療保険の必要性が高い人と低い人を箇条書きでまとめると、次のようになります。

必要性が高い人

• 貯蓄が苦手な人
• 自営業など公的医療保険の保障が手薄な人
• 万一の不安を和らげたい人
• 入院時の生活費を工面できなさそうな人

必要性が低い人

• 自力で貯蓄ができる人
• 公的医療保険・福利厚生が手厚い正社員や公務員
• 入院時の生活費を工面できる人

まとめ

医療保険の主な役割は、病気・ケガに対する備えですね。日本は公的医療保険も充実していますから、それで賄えない部分を民間医療保険で補うといった感覚を持つといいでしょう。
また現行の医療保険は時代に即していないという考え方もできますから、ひとまずは貯蓄でまかなうように準備しておき、良い商品が見つかったら加入するという方法がいいかもしれません。
医療保険への加入を前向きに考えている方は「医療保険加入前に必ず知っておきたいおすすめの保険と選び方」をご覧ください。または、FPに相談してみるのも良いでしょう。

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