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訪問看護のある医療保険を選ぶ際に知っておくべき知識まとめ

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介護医療保険料の控除手続きに加えて、加入中の医療保険を見直すことで保険料を大幅に削減できる可能性があります。

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訪問看護という医療保険のサービスをご存知でしょうか。訪問看護は在宅医療のカギとも言われているサービスで、介護保険、医療保険双方に位置づけられおり、疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、その者の居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、その者の居宅において看護師等が行う療養上の世話、または必要な診療の補助をいうものです。

介護保険からの給付は医療保険に優先され、要介護被保険者等については、末期の悪性腫瘍、難病患者、急性増悪等による主治医の指示があった場合などに限り、医療保険給付訪問看護が行われるとされています。

つまり、基本的には介護保険の利用をすることになりますが、「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当した方は医療保険で利用することになり、以下の図のような住み分けがされているものになります。

01

では、訪問看護の利用をする際にどのようなことをしてくれるのか、介護保険と医療保険の違いはなんなのか、ご紹介していこうと思います。

 

訪問看護(医療保険)の基本的な看護内容

まずは訪問看護サービスがどういったものなのかを知っていきましょう。

訪問看護で何をしてくれるのか?

医師と連絡をとりながら、心身の状態に応じて以下のようなケアを行います。

健康状態の観察と助言 介護者の相談
健康のチェックと助言
(血圧・体温・呼吸・脈拍)
特別な病状の観察と助言
心の健康チェックと助言
(趣味・生きがい・隣人とのつながりなど)
介護負担に関する相談
健康管理、日常生活に関する相談
精神的支援
患者会、家族会、相談窓口の紹介
検査・治療促進のための看護 精神・心理的な看護
病気への看護と療養生活の相談
床ずれ・その他創部の処置
医療機器や器具使用者のケア
服薬指導・管理
その他、主治医の指示による処置・検査
不安な精神・心理状態のケア
生活リズムの調整
社会生活への復帰援助
事故防止のケア
服薬のケア
リラックスのためのケア
日常生活の看護 様々なサービスの使い方
清潔のケア
食生活のケア
排泄のケア
療養環境の整備
寝たきり予防のためのケア
コミュニケーションの援助
自治体の在宅サービスや保健・福祉サービス紹介
民間や関連機関の在宅ケアサービス紹介
ボランティアサービス紹介
各種サービス提供機関との連絡・調整
その他、保健・医療・福祉の資源紹介など
療養環境改善のアドバイス 認知症の看護
住宅改修の相談
療養環境の整備
福祉用具導入のアドバイス
認知症状に対する看護・介護相談
生活リズムの調整
コミュニケーションの援助
事故防止のケア
在宅リハビリテーション看護 終末期の看護
体位交換、関節などの運動や動かし方の指導
日常生活動作の訓練(食事・排泄・移動・入浴・歩行など)
福祉用具(ベッド・ポータブルトイレ・補聴器・車椅子・食器など)の利用相談
生活の自立・社会復帰への支援
痛みのコントロール
療養生活の援助
療養環境の調整
看取りの体制への相談・アドバイス
本人・家族の精神的支援

 

誰が訪問看護に来てくれるのか?

訪問看護に来てくれるのは、看護師免許を持つ看護師もしくは保健師・助産師の方が基本になりますが、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士なども、必要に応じて訪問してくれるようです。

訪問看護に来るのはどんな機関なのか?

訪問看護を提供する医療機関には次の3つがあります。

訪問看護ステーション

全国に8,241ヵ所(2015年4月1日現在)の訪問看護ステーションがあり、最も多いのは大阪(814)で、東京(796)が次いで2位という数になっています。在宅で療養される方に質の高い訪問看護サービスを提供するため、訪問看護師自身が運営するサービス機関ですが、訪問看護では各種保険(医療保険、介護保険、公費負担医療など)が使えるので、費用負担が少なくて済み、保健所・市役所・区役所などでも、情報を得ることができます。
参考:平成27年訪問看護ステーション数調査結果(訪問看護ステーション)

医療機関(病院・診療所)

病院や診療所が「訪問看護部門」を設け、在宅で療養が必要な状態で退院された方々や、病院や診療所に往診に来られる方に提供しています。かかりつけの病院や診療所以外でも、最寄りの訪問看護機関を紹介してもらえるはずです。

自費の訪問看護サービス

民間の企業などが行う訪問看護サービスで、訪問看護ステーションや病院・診療所からの訪問看護と同様にプロの訪問看護を受けることができます。料金体系は他機関とは異なり、利用者との契約で行われるケースが一般的ですが、その分特殊なケアメニューが用意されています。

訪問介護の必要性とは

訪問介護が必要な人は年々、増加の一過をたどっております。核家族が当たり前であった昔と異なり、一人暮らしをするお年寄りが、容態の変化に気づかれず亡くなるケースが増えているためです。特に地方は、少子高齢化の問題が深刻であり、若年層が上京する傾向にあるため訪問介護の必要性が高まっていると言えるでしょう。

訪問介護により介護を要する人のリスクを軽減することができます。

 

訪問看護の医療保険と介護保険との違い

次に、医療保険と介護保険による訪問看護の違いを見ていきましょう。

厚生労働大臣が定める疾病等に該当しているか否か

医療保険を利用するか、介護保険を利用するかの大きな違いは、冒頭の図でも少し説明しましたが、「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当するか否かで分けることができます。

厚生労働大臣が定める疾病【医療保険】

指定訪問看護に係る厚生労働大臣の定める疾病等の利用者(告示第 2 の 1)といわれ、下記の病気にかかった場合は、介護保険ではなく医療保険での扱いになります。

○末期の悪性腫瘍 ○プリオン病
○多発性硬化症 ○亜急性硬化性全脳炎
○重症筋無力症 ○ライソゾーム病
○スモン ○副腎白質ジストロフィー
○筋萎縮性側索硬化症 ○脊髄性筋萎縮症
○脊髄小脳変性症 ○球脊髄性筋萎縮症
○ハンチントン病 ○慢性炎症性脱髄性多発神経炎
○進行性筋ジストロフィー症 ○後天性免疫不全症候群
○パーキンソン病関連疾患
(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)
○頸髄損傷
○多系統萎縮症
(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)
○人工呼吸器を使用している状態

参考:「厚生労働大臣が定める疾病等」について

末期の悪性腫瘍患者その他別に厚生労働大臣が定める疾病等【介護保険】

末期の悪性腫瘍患者その他別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者は、介護保険の訪問看護は行わないので、医療保険の訪問看護に移行し週 4 日以上の訪問看護が利用できる方です。

○多発性硬化症 ○パーキンソン病関連疾患

(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。)
○重症筋無力症 ○多系統萎縮症

(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。)
○スモン ○プリオン病
○筋萎縮性側索硬化症 ○亜急性硬化性全脳炎
○脊髄小脳変性症 ○後天性免疫不全症候群
○ハンチントン舞踏病 ○頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
○進行性筋ジストロフィー症

参考:「厚生労働大臣が定める疾病等」について

訪問看護の利用者による違い

医療保険の場合

基本的に病気や症状が重い方と思っておけば良いと思いますが、主治医によって訪問看護が必要だと判断された患者かつ、介護保険の対象外である末期の悪性腫瘍・難病・人工呼吸器など、病状悪化により医師の特別指示が出された場合に該当します。

介護保険の場合

主治医により訪問看護が必要と判断された方で、以下の2つの条件に当てはまる方が該当します。

  • ・65歳以上で要支援・要介護と認定された方
  • ・40歳以上65歳未満は16特定疾患の方(要支援・要介護と認定)

 

自費の場合

年齢や疾患の種類による利用制限はありません。

訪問看護の利用回数による違い

医療保険の場合

通常は週に1~3回までです。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等の患者は、医師が必要性を認めた上で、週4回以上の利用も可能です。また1日あたりの訪問介護の回数は原則、1回になります。厚生労働省の定めた疾病等を患っている方に限定して、複数回の利用が可能です。

介護保険の場合

利用回数に制限なし。個人ごとの居宅サービス計画(ケアプラン)によって利用回数は変動します。また、1日あたりの訪問介護の回数も同様にケアプランの内容次第によって複数回の利用が可能です。

自費の場合

利用回数に制限なし。(月1回から毎日の訪問まで対応可能)

訪問看護の利用可能な時間数による違い

医療保険の場合

一回の訪問時間は30分~90分であると決められています。ただし、人口呼吸器の着用が必要な方など、特別に重い病気・症状の方は、医師が必要性を認めた上で、週1回まで一回90分を超える長時間の利用も可能です。

介護保険の場合

介護保険の場合は訪問看護の利用回数に制限はなく、一回の利用時間数については

  • 20分未満
  • 30分未満
  • 30分以上60分未満
  • 60分以上90分未満まで

この4区分のなかから、必要に応じて選択することができます。

自費の場合

利用時間数に制限なし

訪問看護を受けられる人の年齢による違い

40歳未満の場合

・医療保険:医師が訪問看護の必要性を認めた方は可能
・介護保険:利用不可
・自費:年齢を問わず全ての方が利用可能

40歳以上65歳未満の場合

・医療保険:16特定疾患の対象者で、要支援・要介護と認定された方
・介護保険:医師が訪問看護の必要性を認めた方で
①16特定疾患の対象ではない方
②16特定疾患の対象ではあっても、介護保険の要支援・要介護に該当しない方
・自費:年齢を問わず全ての方が利用可能

 

“<16特定疾患とは>

介護保険制度において、40 歳以上 65 歳未満の第 2 号被保険者が要介護認定を受けるた

めには、要介護状態等の原因である身体上及び精神上の障害が、下記の介護保険施行令(平

成 10 年政令第 412 号)第 2 条で定める 16 の疾病(特定疾病)によることが要件とされて

います。

1.がん≪がん末期≫

(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至っ

たと判断したものに限る。)

2.関節リウマチ

3.筋萎縮性側索硬化症

4.後縦靭帯骨化症

5.骨折を伴う骨粗鬆症

6.初老期における認知症(アルツハイマー病、脳血管性認知症等)

7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病

≪パーキンソン病関連疾患≫

8.脊髄小脳変性症

9.脊柱管狭窄症

10.早老症(ウェルナー症候群)

11.多系統萎縮症

12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症

13.脳血管疾患(脳梗塞、脳出血等)

14.閉塞性動脈硬化症

15.慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎等)

16.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

引用元:特定疾病一覧(16 種類)

 

65歳以上の場合

・医龍保険:医師が訪問看護の必要性を認めた方で介護保険の要支援・要介護に該当しない方
・介護保険:要支援・要介護と認定された方
・自費:年齢を問わず全ての方が利用可能

 

医療保険 介護保険
対象者 病気・症状の重い方で医師から要介護と認定された方 ・65歳以上:要支援・要介護認定された方

・40歳~65歳未満:16特定疾患でかつ要支援・要介護認定された方

利用回数 週1~3回 ご利用のケアプランによる
利用時間 30~90分 20分未満~90分未満

 

医療保険と介護保険の併用は可能なのか

上記のことから、医療保険、介護保険のどちらにおいても訪問介護の回数、時間が限られていることがおわかりいただけたかと思います。双方、受けられる保障の内容は異なりますが、医療保険と介護保険の双方を併用することは可能なのでしょうか。結論から申し上げますと、併用することはできません。

 

終末期・神経難病の方のみ併用可能

しかしながら、病気の治る見込みがない余命が限られた終末期、パー既存病など治療困難な神経難病を患っている方に限り、医師の指示の元に併用することが可能です。そのため、一般的には医療保険、介護保険のどちらかを選ばなければなりませんが、どちらの保険が良いかはここでは断言できません。

詳しくは保険のプロ、ファイナンシャルプランナーに相談することをオススメします。

 

介護医療保険料の控除手続きに加えて、加入中の医療保険を見直すことで保険料を大幅に削減できる可能性があります。

保険のプロであるFPに医療保険を見直してもらうことで、無駄な保障を省いた、本当に必要な保障だけを備える保険が見つかるかもしれません。適切な保険に加入し直すことで大幅な保険料削減の可能性もあります。相談は無料ですので、まずは一度お気軽にご相談下さい。

 

医療保険の訪問看護を受ける際の費用

次に、医療保険の訪問看護を受ける際の費用について見てきましょう。利用する保険の種類によって、基本利用料の割合は異なります。下記は公益社団法人山形県看護協会がまとめていたものになりますが、参考になる料金体系が分かりやすくまとまっていましたので、一部を抜粋させていただきました。

医療保険による訪問看護の基本料金

料金 内容 自己負担額
週3回利用 後期高齢者医療制度加入者 1割・3割
後期高齢者医療制度以外の方 各種健康保険により 1割~3割
難病・重度心身障害者 医療受給者証 自己負担あり
自己負担なし
加算料金 1時間30分を越える場合 30分を超える毎に 2,000円
その他希望 1回毎に 実費相当額
回数による費用 1割 2割 3割
1 1,795 3,590 5,385
2 2,648 5,296 7,944
3 3,501 7,002 10,503
4 4,354 8,708 13,062
5 5,207 10,414 15,621
6 6,060 12,120 18,180
7 6,913 13,826 20,739
8 7,766 15,532 23,298
9 8,619 17,238 25,857
10 9,472 18,944 28,416
距離による費用(往復) 10㎞未満 200円
10㎞以上20㎞未満 300円
20㎞以上30㎞未満 400円
30㎞以上 500円

参考:訪問看護ステーション – 訪問看護サービスを受けるまでの流れ

その他の加算料金(1~3割負担)

複数回訪問加算 1日2回目の訪問 4,500円
1日3回目以上の訪問 8,000円
特別管理加算 留置カテーテル、気管切開等 1月毎 5,000円
真皮を越える褥瘡の状態、その他 1月毎 2,500円
時間外加算 早朝加算(6時~8時) 2,100円
夜間加算(18時~22時) 2,100円
深夜加算(22時~6時) 4,200円
24時間対応体制加算 電話等に常時対応でき、緊急時訪問看護を必要に応じて行える体制にある場合 1月毎 5,400円
訪問看護情報提供療養費 ご利用者の同意を得て居住地の市町村、保健所に対し訪問看護に関する情報を提供した場合 1月毎 1,500円
退院時共同指導加算 退院にあたって主治医、看護師等が共同して在宅での療養上必要な指導を行った場合 6,000円
特別管理指導加算 退院後特別な管理が必要な方に対し、退院時共同指導を行った場合 2,000円
退院支援指導加算 医療器具を使用する方等及び主治医が必要であると認められた方に、退院日在宅で療養上必要な指導を行った場合 6,000円
在宅患者連携指導加算 ご利用者、ご家族に指導等を行い、指導内容や療養上の留意点を他職種に情報提供した場合 3,000円
長時間訪問看護加算 厚生労働大臣が定める疾病等や15歳未満の超重症児及び準超重症児に1回90分を超えた訪問看護を行った場合 5,400円
乳幼児(3歳未満)幼児(3歳以上6歳未満)加算 お子さんの特徴をふまえた吸引や経管栄養等医療処置に加え、両親の支援等看護ケアをする 1日毎 500円
複数名訪問看護加算 がん末期等厚生労働大臣が定める疾病等のご利用者に対し看護師等が同時に複数の看護師等と訪問看護を行う場合 1週毎 4,300円
ターミナルケア療養費 在宅で亡くなられたご利用者に対しターミナルケアを行った場合 20,000円

参考:訪問看護ステーション – 訪問看護サービスを受けるまでの流れ

訪問看護を受けたい場合の手順

最後に、訪問看護をうけたい場合の手順をご紹介していこうと思います。

医療保険の場合

まずはお近くの訪問看護ステーションにご相談されるのが良いかと思います。訪問看護ステーションから医師と連絡をとり、指示を受けることで訪問看護サービスの提供がされます。

介護保険の場合

まずはケアマネジャーという専門家によるサービス計画について相談されるのが良いでしょう。その時、「週に○日の訪問看護をうけたい」「○○訪問看護ステーションから訪問看護をしてもらいたい」などの要望を伝えることで、相談者の要望からサービス計画を立案します。

その他の相談先

在宅介護支援センター
市区町村役所の在宅福祉関連窓口
保健所・保健センター
病院の医療相談室
地域の社会福祉協議会
地域の民生委員
民間の訪問看護サービス会社 など

誰に相談したら良いか迷った場合

誰に相談したら良いか迷った場合は、ファイナンシャルプランナーに相談するという手も有効です。訪問看護を受けるには安いとは言えそれなりの費用もかかりますし、どの看護サービスを利用するのが一番いいかもわからないことが多いと思います。

ファイナンシャルプランナーに相談することで、訪問看護に関することはもちろん、医療保険や介護保険についても相談しアドバイスをもらうことができます。

知識の豊富なファイナンシャルプランナー(FP)なら訪問看護サービスの利用について、最適な利用の方法を教えてくれるはずですので、何から始めて良いかもわからない場合は、ファイナンシャルプランナーの無料相談を利用してみましょう。
関連:ファイナンシャルプランナーの無料相談先と良いFPの選び方

 

介護医療保険料の控除手続きに加えて、加入中の医療保険を見直すことで保険料を大幅に削減できる可能性があります。

保険のプロであるFPに医療保険を見直してもらうことで、無駄な保障を省いた、本当に必要な保障だけを備える保険が見つかるかもしれません。適切な保険に加入し直すことで大幅な保険料削減の可能性もあります。相談は無料ですので、まずは一度お気軽にご相談下さい。

 

まとめ

訪問看護の医療保険を利用する上で知っておくべきことをご紹介してきましたが、訪問看護に関する内容がお役に立てば幸いです。

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