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公的医療保険制度の全知識|公的医療保険の保障内容と使い道

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公的医療保険制度(こうてきいりょうほけんせいど)とは、医療保険、年金保険、労災保険、雇用保険、介護保険などの社会保険制度の1つで、病気や怪我をして入院をした際に、保障してくれる保険の制度です。日本においてはすべての国民が公的医療保険に加入するため、国民皆保険制度と呼ばれます。

日本の公的医療保険制度は世界でも高い評価を受けており、世界保健機関(WHO)が2000年にコスト、アクセス、クオリティの3点から評価した健康達成度調査において日本は世界第1位に輝き、乳幼児死亡率も世界最低水準と高い評価を受けている制度でもあります。

もはや健康保険は受けるのが当たりまえと言われているものでもあり、なぜかあまり役に立たないと思われている節もありますが、今回は実は役に立つ公的医療保険制度の概要と、賢く利用するための知識をご紹介していきます。

 

公的医療保険の基本的な内容とその仕組み

まずは公的医療保険とはどう言ったものなのか、その基本的な仕組みや内容を解説していきます。

日本の公的医療保険制度は世界トップレベル

冒頭でも少しお話ししましたが、日本の公的医療保険制度は世界保健機関(WHO)による健康達成度調査において世界第1位に輝く実績を持ち、その充実度は経済協力開発機構(OECD)の加盟国の中でトップレベルと言われています。

各国の公的医療保険の概要

世界の公的医療保険制度を比べてみると下記の3つに大別され、各国の医療制度の実態はこの3タイプをミックスして成り立っているのが基本になります。

国営医療モデル 税金を財源とした医療サービス。提供者は公的機関が中心。
イギリス、カナダ、スウェーデンなど
社会保険モデル 社会保険を財源とした医療サービス。提供者には公的機関と民間機関が混在。
日本、ドイツ、フランス、オランダなど
市場モデル 民間保険を財源とした医療サービス。民間機関が中心に提供。
例)アメリカ など

 

国民皆保険制度

日本は国民皆保険制度というものが適応されており、生まれた時点で全員が何らかの公的医療保険制度に加入するため、こう呼ばれています。例えば、会社員(サラリーマン)の親に生まれた人は勤務先の健康保険等の被扶養者となり、親が自営業者であれば国民健康保険の被保険者となります。

それぞれ、職域保険、地域保険、後期高齢者医療制度と呼ばれていますが、簡単に表にまとめると以下のような区分になります。

制度 対象者 保険者
職域 組合管掌健康保険 大企業の従業員とその被扶養者 健康組合保険
協会管掌健康保険 中小企業の従業員とその被扶養者 全国健康保険協会
共済組合 公務員等とその被扶養者 各種共済組合
地域 国民健康保険 75歳未満の職域保険に属さない人 市区町村
後期高齢者医療制度 75歳以上。65歳~74歳で一定の障害の状態にある人 後期高齢者医療広域連合
船員保険 船舶の船員 社会保険庁
平成22年からは全国健康保険協会が運営

 

保険料は3割負担

医療機関での窓口では、年齢や所得に応じて医療費の一部を自己負担することになっていますが、70歳未満の場合は3割負担です。まれに、100万円かかった場合は30万円の支払いが発生するのかという方がいますが、1カ月に支払う自己負担額には所得や年齢に応じた上限が設けられているため、限度額を超えた分については還付を受けることができるようになっています。

これは高額療養費制度というものですが、詳しくは後述の「高額療養費」をご覧ください。

保険料の決まり方

職域保険の保険料は被保険者の所得に応じて決まりますが、被扶養者がいる人でもいない人でも、被扶養者が何人いても保険料負担は変わりません。具体的には、被保険者の標準報酬月額と標準賞与額に保険料率をかけた金額となります。

この標準報酬月額とは、被保険者が事業主から受け取る報酬の月額を、第1級の(5万8千円)から第47級(121万円)までの全47等級に区分したもので、標準賞与額とは、3月を超える期間の賞与から千円未満を切り捨てたものになります。

標準報酬月額は各都道府県で異なりますので、詳しくは「都道府県別・標準報酬月額表」を参考にしていただくのが良いでしょう。
参照:「公的医療保険制度を活用しよう!|国民生活センター

 

全国どこでも治療が受けられるフリーアクセス

公的医療保険制度の最大の特徴は、保険証1枚で全国どこの医療機関でも必要な治療が受けられ、治療費はすべて公定価格になるという点です。また、医療機関は全国に整備されており、受診時の自己負担額が抑えられ、病気や怪我の際は簡単に医療サービスを受けることができるのは、世界的に見ても発達している日本の医療制度の特徴と言えます。

 

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公的医療保険の主な給付内容

次に、公的医療保険制度の主な給付内容についてご紹介していきます。また、健康保険と国民健康保険についての違いは「健康保険と国民健康保険との給付内容の違い」で解説していきますので割愛します。

出産時の出産手当金と一時金

子供が生まれた際には出産手当金と出産一時金が受け取れます。

子供が生まれた際の出産一時金

出産育児一時金として現在は42万円が受け取れます。従来は出産時にいったん病院等の窓口で費用を支払い、その後申請をして、約1カ月後に振り込まれるという流れでした。現在は出産をした医療機関に直接支払われるようになりましたので、多額のお金を事前に準備する必要がなくなりました。

ちなみに、産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は39万円となります。

子供が生まれた際の出産手当金

勤務先の健康保険に加入している本人が出産したときは、出産手当金の支給対象となります。出産のため会社を休み、その間に給与の支払いを受けなかった場合に受け取れる給付金になります。

支給される期間は、出産の日(実際の出産が予定日後のときは出産の予定日)以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までで、支給額は標準報酬日額の3分の2に相当する金額になります。

ケガや病気で休んだ場合の傷病手当金

職域保険に加入している方が病気やケガで会社を休み、給与の支払いが受けられなかった際に傷病手当金が支給されます。給付期間は、会社を休んだ日が連続して3日間あること、4日目以降は1年6カ月の間に休んだ日に対して支給され、支給額は標準報酬日額の3分の2に相当する金額になります。

傷病手当金の受給条件まとめ

1:業務外の事由による病気やケガによる療養の休業であること
2:仕事につくことができないこと
3:連続3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
4:休業期間に給与の支払いがなかったこと

出産手当金および傷病手当金は、休んでいる間も給与が支払われているときは支給されません。ただし、給与が出産手当金や傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

高額療養費

医療費の自己負担は所得に応じて1カ月(暦月)当たりの上限が決まっているという話はしましたが、例えば70歳未満で所得区分が一般に該当する人の場合、窓口負担が8万100円を超えた際、超えた部分の自己負担は3割ではなく1%になります。

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上の方
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額
53万~79万円の方
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額
28万~50万円の方
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額
26万円以下の方
57,600円
被保険者が
市区町村民税の非課税者等
35,400円

いったん病院の窓口で3割負担費用を支払っても、後日還付手続きをすれば3カ月後くらいに戻ってくる制度のことを高額療養費制度といいます。もし、直近12カ月間で既に高額療養費に該当する月が3回以上あると、4回目からは自己負担の限度額が下がります。

高額療養費制度を効率的に活用するポイント

「限度適用認定証」の準備

高度医療費制度は、基本的に後から払い戻しがされますので、いったん自己負担になります。その費用が負担になることも多いでしょう。医療費が高額になりそうな場合は、あらかじめ「限度額適用認定証」を利用することで、医療機関での支払いが自己負担限度額までになります。

 

入院日数の調整

高度医療費制度は、毎月1日から末日までの月毎の医療費が自己負担限度額を超えた場合に利用できます。例えば、1月15日から2月5日までに入院したとして、2月分の医療費は自己負担限度額を超えずに高度医療費制度が使えなかったとします。

 

入院日数を調整し、例えば1月10日から1月末日までにすれば、高度医療費制度を効果的に利用することもできます。入院日数を調整することは安易にできることではありませんが。

 

高度医療制度の合算

例えば、別々の医療機関を利用した際や、世帯内で同じケガや病気になり医療機関を利用した場合は、医療費の自己負担額を合算することができます。合算した自己負担額が限度額を超えれば、高度医療制度を利用することも可能です。

 

申請期限は2年間

高度医療費制度の申請期間は2年間となっています。申請は早いに越したことありませんが、入退院でバタバタしていて申請を忘れていた方も、ある程度落ち着いてからの申請が可能です。

 

死亡時の埋葬費用

もし家族が亡くなった際は、健康保険(共済かんぽ)の場合は50,000円、国民健康保険の場合は葬祭費として30,000円から70,000円が支払われます。(自治体によって異なる)

海外でケガや病気になった際の海外療養費制度

健康保険は実は、海外でも健康保険の給付を受けることができます。一般的には海外での保険は適用されないと勘違いされている方が多いですが、日本の健康保険には「海外療養費制度」があるので、給付を請求すれば、払戻しを受けることができます。

海外療養費制度の適応範囲

給付の対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られ、美容整形やインプラント、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合の治療を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は、支給対象となりません。

海外療養費制度の支給金額

国内医療機関で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)して、自己負担相当額を差し引いた額が支給されます。

参照:「全国健康保険協会|海外で急な病気にかかって治療を受けたとき

 

子どもに対する医療費助成制度

子どもの医療費には、各区市町村が子育て支援のための助成制度を設けており、入院などした場合でも、子どもの場合は以下のような公的保障が充実しています。

  • 健康保険
  • 乳幼児医療費助成制度
  • 義務教育就学時医療費助成制度

健康保険では、小学校就学前であれば自己負担は2割、小学校就学から70歳未満であれば3割の負担となります。

交通事故でも医療保険が使える

交通事故の被害にあった際、病院の職員から「健康保険は使えません」と言われるケースがあるようですが、これは間違いです。1968年10月、旧厚生省から保険局保険課長・国民健康保険課長名で都道府県に対して通知が出されており、現在もそのまま適用になります。

もし加害者に100%の過失があっても示談が成立するまでは自分が立て替えなくてはならないケースもありますし、被害者にも過失があれば過失割合に応じて治療費を自己負担しなくてはなりませんので、保険診療と自由診療では治療費が大きく違いますから、「交通事故でも健康保険は使える」ことを覚えておきましょう。

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公的負担医療制度とは|国や自治体が公的費用を負担

国や地方自治体が医療費の全額、あるいは公的医療保険の自己負担分を公費で負担するという制度も覚えておきましょう。最も身近なものは、各自治体が行っている子どもに対する医療費助成制度ですが、保険診療の自己負担分を都道府県や市町村が独自に助成する制度は知っておいて損はないと思います。

自立支援医療(更正医療)

18歳以上の身体障害者の方で、その生涯を除去・軽減するための手術などを行った場合の医療費の支給を受けられる制度です。

対象の病気

角膜手術や関節形成手術、外耳形成手術、心臓手術、人工透析療法、腎移植術など

自立支援医療(育成医療)

障害にかかわる医療を行わなければ将来障害を残すと認められた方に対する医療制度で、自立支援医療費の支給がされます。

対象となる障害

肢体不自由や視覚・聴覚・音声・言語機能障害または先天性内臓疾患、心臓疾患、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 など

特定疾患治療研究事業

特定疾患(とくていしっかん)とは、原因が不明で治療法が確立していない難病のうち、国や自治体が公費負担の対象として指定した疾患のことです。この特定疾患には国が指定したものと都道府県が独自で指定したものが存在し、各都道府県ごとにその種類も異なりますので、もし対象となる疾患は各地の保健所で確認するのが良いでしょう。

小児慢性特定疾患治療研究事業

18歳未満の子どもの難病に対して、指定された小児慢性特定疾患にかかり、所定の医療機関で治療を受けることで保険の自己負担分3割の支払いが不要になります。

対象疾患

小児がんや腎炎、ネフローゼ、ぜんそく、慢性心疾患、膠原病 など

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まとめ|民間医療保険の必要性は?

以上が公的医療保険制度の概要になります。ここまで読んできて、公的医療保険があれば民間の医療保険はいらないのかもしれないと思った方も多いでしょう。確かに、公的医療保険制度をフル活用すれば、医療保険の必要はないようにも思えます。
参考:医療保険制度の全知識と知っておくと便利な医療保険の仕組み

ただ、入院や手術に備えた民間の医療保険は、「公的医療保険だけでは不足する分を補う」という目的で選ぶことがポイントですし、民間の医療保険が存在している以上、必ず意味があってのことですので、「医療保険は必要か?医療保険の必要性・不必要性を徹底解説」を参考に医療保険の知識を身につけておくことも大事です。

また、「自分に合う最適な医療保険の選び方と選ぶ際に注意するべき事」も参考にしながら、医療保険に加入するなら、どの医療保険を選ぶべきなのか、見極めていただければと思います。

 

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