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傷病手当金の申請方法と申請期間について知っておくべき全知識

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傷病手当金とは、サラリーマンや公務員など公的医療保険の被保険者が、病気や怪我で療養中に給料が支給されない・減額された場合に、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた給付金制度です。これは働けなくなった際に給料の約3分の2が受けられる制度ではありますが、有給の休職期間を設定しているような企業の場合は傷病手当金を受けることができないこともあります。

また、傷病手当金は自動的にもらえるわけではなく、会社を経由しての手続きが必要になります。そこで今回は、傷病手当金の申請方法や申請期間などの、基本的な知識をご紹介いたします。

 

 

傷病手当金とは

傷病手当金とは、簡単に言えば健康保険から支払われる給付金で、病気や怪我によってそれまでの仕事ができなくなり、長期間休職しなければならない会社員・公務員のための制度です(国民健康保険は対象外)。

療養中の生活保障として給料の約3分の2が最長で1年6ヶ月間支給されるため、少しでも傷病手当金をもらえる療養期間がある場合は迷わず申請するべきです。ここでは、傷病手当金とはどんなものか、もらうためにはどのような条件を満たす必要があるのかについてご紹介いたします。

どんなときに申請できるのか(支給条件)

傷病手当金は、以下の受給資格をすべて満たした場合に受け取ることができます。

 

①被保険者本人が業務外で病気や怪我をし、仕事に就くことができないこと

今までやっていた仕事ができない状態のことを労務不能状態といい、医師の意見によって判断されます。このとき、必ずしも入院している必要はなく、自宅療養の場合であっても傷病手当金の対象となります。

なお、業務上や通勤途中での病気や怪我は傷病手当金でなく労働災害保険の対象になるため、業務外の事由で病気や怪我をしたことが前提になります。

 

②待機

療養のため仕事を休み始めてから最初の3日間は「待機期間」とされており(有給休暇・公休・欠勤のどの休み方でもOKです)、支給の対象となるのは4日目以降と定められています。

このとき、待機期間は連続した3日間であることが求められていますので、例えば2日間休んで次の日は出勤し、その後再度2日間休んだ場合は傷病手当金の対象にはなりません。

20130204-171924

引用元:協会けんぽ

なお、療養のため仕事を休む場合には、必ず医師に診断書を書いてもらって会社に提出しなければ「療養の必要があった」とは認められず、待機3日間には含まれないのでご注意ください。

③休業中に給与をもらっていないこと

会社によっては休職期間中でも一定の給与を出すという制度を設けている場合がありますが、その際の給与額が傷病手当金よりも多い場合は傷病手当金の支給対象外になります(ただし、休職中の給与額が傷病手当金よりも少ない場合は差額分の支給を受けることはできます)。

支給期間

傷病手当金は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6ヶ月の間支給されることになっています(健康保険法99条2項)。

これは、治療期間や実際に傷病手当金が支給されていた期間ではなく、支給開始からの暦でいう1年6ヶ月という意味で、例えば4月1日から傷病手当金の支給を受ける場合には、翌年の9月30日までが支給期間ということになります。

その際、もしも有給等で待機期間がある場合は、実際に支給された日が起算点となりますのでご注意ください。また、例えば会社から1ヶ月は休職給などが出ており、その間傷病手当金をもらっていなかったようなケース(溜まっていた有給休暇を消化した場合など)では、実際に傷病手当金の給付が始まった日を起算点に1年6ヶ月が支給期間になります。

支給額

傷病手当金の支給は休職した日数を基準に行われるため、標準報酬月額をもとに標準報酬日額を計算し、その3分の2に相当する額が1日あたりの支給額になります(※ただし、支給の際は1月の休職日数分まとめての支給になります)。

標準報酬月額とは、健康保険の保険料を計算する際の基準となるものをいい、4月から6月までの給料の平均額をもとに31等級(※従来は30等級でしたが平成28年10月以降は1等級増えました)に分けて決められるものとされていましたが、平成28年4月以降は傷病手当金の計算についてこの標準報酬月額の考え方が変更されています。

そのため、傷病手当金の計算をする際には、支給開始日以前の継続した過去12ヶ月の標準報酬月額を平均した額が標準報酬月額となり、以前から傷病手当金を受給している人も平成28年4月以降はこの計算方法で支給額が計算されることになりました。

このとき、支給開始日以前に継続した12ヶ月の期間がない場合は、①支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と、②28万円(平成28年度|申請年度の前年度9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均額)の少ない方の額を使用して計算することになります。

支給開始月がこれに該当する場合は支給開始日の標準報酬月額が基準になりますので、こちらも気になるようであれば現在の保険者に問い合わせましょう。なお、標準報酬月額には基本給のほか、通勤手当や残業手当等の各種手当ても含まれますが、見舞金など臨時に受け取るようなものは含まれません。定期代がまとめて支給されるような場合でも、1ヶ月分が算入されます。

標準報酬日額は標準報酬月額を30で割って計算しますが、例えば標準報酬月額28万円の人であれば、28万円÷30×2/3=約6,222円(1円未満四捨五入)になります。

いつまで受けられるのか?

傷病手当金は支給開始日から1年6ヶ月間受給資格が発生するため(健康保険法99条2項)、この間に復職・休職を繰り返しても、同じ病気や怪我またはそれらと因果関係のある病気・怪我であれば、休職期間中は継続して傷病手当金を受給することができます。

ただし、休職の度に支給開始日が移動するのではなく、あくまで最初に支給された日が起算点となりますので、例えばヘルニアで2月1日から2ヶ月休職し(待機3日で2月4日が支給開始日)、1ヶ月復職したものの病状が悪化し4月1日から再度2ヶ月休職したような場合には、2月4日~翌年の8月3日までが支給期限となります。

なお、この間に退職してしまった場合でも、所定の条件を満たせば傷病手当金を受給することが可能です(後ほど詳しくご紹介いたします)。

傷病手当金を受給している間に全く別の病気や怪我になった場合

例えば、骨折で休職している人が、別に精神病などを発症した場合など、本来の病状で得ていた傷病手当金とは全く関係のない別の理由で病気や怪我を負った場合にも、新たに1年6ヶ月間の支給期間が認められます。

ただし、この場合は前後の病気や怪我に全く因果関係がないことが条件になっています。なお、この理論でいけば全く因果関係のない病気・怪我であれば無限に傷病手当金をもらうことができるようにも思えますが、一般的には休職期間が3年以上になると会社の就業規則によって解雇されるか退職になる可能性が高いので、ほとんど起こり得ないことだと考えた方が良いでしょう。

傷病手当金受給中の刑事罰と受給資格

傷病手当金受給中に刑事罰を受け、少年院・刑事施設等に入ることになった場合には、その間は傷病手当金の受給資格が停止されます(健康保険法118条)。執行猶予中はこの限りではありませんが、受給資格が停止されている間にも支給期間はどんどん進んでしまうため(支給期間は停止されません)、早く出所しなければ傷病手当金が受け取れる期間はそれだけ短くなってしまいます。

なお、刑務所等で作業中に病気や怪我をした場合の「死亡手当金」や「傷病手当金」(併せて死傷病手当金とも呼びます)は、法務省が管轄する受刑者の労災補償のようなもので、健康保険上の傷病手当金とは違うものです(当然、受給のための手続きも異なります)。

 

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傷病手当金の手続きの流れと申請方法

傷病手当金は事後申請で、2年間遡って請求することができ(1日単位で時効が進行します)、申請書をコピーすれば1回で数ヶ月分の傷病手当金を申請することもできます。

ただし、傷病手当金の申請には、医師の証明と事業主の証明が必要になりますから、以下のような手順で申請を行うことになります。

 

①病気や怪我の発生|医師からの診断

病気・怪我が発生したのであれば、お伝えのように医師からの労務不能状態の判断を受ける必要があります。病気・怪我をしたのであれば病院に行くことがほとんどでしょうが、更に医師から「仕事に付けるのか?」「治療期間や治療費用などはどれほどかかるのか?」を確認するようにしましょう。

治療が長期間にわたるのであれば、医師に傷病手当金の申請書に必要な証明(治療のため労務に就くことができない証明)をしてもらえるかも打診しましょう。

さらに、医療費が高くなる場合は高額療養費制度という健康保険の給付金制度を利用することで、窓口で支払う医療費をあらかじめ抑えることができます(なお、高額療養費制度は後からでも利用できます)。

 

②会社へ報告する|休業中の給与・給付金の判断

病気・怪我で出勤ができない状態だと判断されたのであれば、当然のことですが会社に報告するようにして下さい。傷病手当を受けようとしていても、欠勤期間と会社の判断によっては、有休休暇や休業補償給付での対応がされる場合がありますので、それらも踏まえ事前に会社に報告・相談するようにして下さい。

 

③傷病手当金支給請書を準備する

傷病手当金を申請することが決まれば、次は全国健康保険協会で申請書をもらうか、ホームページから印刷して申請書を準備します。各都道府県によって異なりますが、年金事務所の窓口や商工会議所等に申請書を設置している場合もあります。

▶︎健康保険傷病手当金支給申請書(ダウンロード

▶︎健康保険傷病手当金支給申請書(記入例

 

添付書類の用意もする

12か月の間に、勤務先の変更や定年再雇用などで被保険者番号が変更した場合に記入する用紙になります。

︎添付書類のダウンロード

 

④医師に証明を書いてもらう

傷病手当金支給申請書の中には医師による証明欄もありますから、就労ができない証明をもらう必要もあります。このときの注意点が、申請期間中の医師からの証明は無効になる可能性があるということです。

ですので、医師からの証明をもらう際は申請期間を過ぎてからにしましょう。例えば5月1日から5月31日までの傷病手当金の申請をしたい場合には、5月31日以降に証明をもらって申請することになります。折角の申請書が使えなくなってしまうので、忘れないようにしてください。

なお、医師の証明をもらう場合には証明料として300円かかります(保険適用前1,000円)。

 

⑤会社(事業主)に証明を書いてもらう

ここには事業主から「会社を休業し給料が支払われていないこと」を証明するための一筆をもらいます。ここでゴネるような事業主はいないと思いますが、万が一いるようであれば叱るべき対応をとる必要がありますので、労働基準局などに相談してみると良いかもしれませんね。

 

⑥保険者に申請書を提出する

以上の証明が終わったら、全国健康保険協会に傷病手当金支給申請書を提出します。方法としては、郵送で送付するか各都道府県支部窓口へ持参するという2種類が考えられます。なお、各都道府県の全国健康保険協会支部は協会けんぽのホームページから確認できますので、参考にしていただければ幸いです。

以上が手続きの流れですが、申請書以外にも書類が必要になる場合もありますので、必要書類がよく分からない場合は必ず協会けんぽに問い合わせましょう。

 

必要になる書類の例

  • 初回申請の場合…タイムカード(出勤簿)や賃金台帳の写し
  • 障害厚生年金を受給している場合…年金額が分かる証明書の写し
  • 交通事故による怪我の場合…第三者の行為による傷病届 など

なお、傷病手当金を申請してから実際に支給が開始されるまでには、申請内容の審査が行われるため1ヶ月程度かかります。書類に不備があると更に支給日は遅れてしまいますから、申請の際にはじっくりと内容を確認してから提出するようにしましょう。

会社から協会けんぽへ書類を提出してくれる場合には、社内での書類準備や事務処理のため提出が遅くなることもあり得ますので、早く支給されたいのであれば、ご自身で早めに正確に書類を準備するのはもちろん、会社の担当部署にも早めに連絡しておくのが大切です。

 

傷病手当金の申請期間には2年の時効があることに注意が必要

傷病手当金には提出期限が設けられており、提出期間中に申請をしなければ消滅時効になってしまいます。この申請期限は、「権利を行使することができるときから2年」となっており、もし2年前まで遡っても申請期間に被っていない場合、傷病手当金は受け取ることができません。また、一部の期間は被っていた場合も、2年を超える範囲に関しては不支給となることは覚えておかなくてはいけませんね。

 

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傷病手当金の注意点

以上が傷病手当金の概要と申請方法になりますが、申請をする上で知っておいていただきたい注意点がいくつかあります。

 

支給が停止される場合もある

給与や傷病手当金以外の効的な給付金を受ける場合には、傷病手当金の支給が停止されます。例えば、女性の場合で出産手当金と傷病手当金どちらも受給できるような状態の場合は、出産手当金の支給が優先され、傷病手当金と重複して受給することはできません。

また、業務上の病気や怪我を理由に労災保険からの休業補償給付を受けている間は、業務外での病気や怪我が別にあった場合でも傷病手当金を受給することはできません。加えて、各種年金の支給を受ける場合にも傷病手当金の受給はできません。

 

金額が調整されるケース

基本的に傷病手当金と他の給付を二重に受けることはできませんが、上記の場合のうち、休業補償給付金や各種年金を受け取っている場合で、それらが傷病手当金よりも少ない額であれば、その差額が支給されます。

また、出産手当金よりも先に傷病手当金を受けている場合は金額調整がなされ、その支給額分が出産手当金から差し引かれることになります。

 

退職後の扱い

病気や怪我のために退職せざるを得ない場合でも、以下の条件を満たせば在職中にもらっていた傷病手当金をもらい続けることができます。

 

①退職日に労務不能状態で出勤しておらず、傷病手当金をもらっているか、支給条件を満たしていること

在職中は復職→再度休職した場合でも傷病手当金がもらえますが、退職後に一旦就職→再度休職してしまうと、傷病手当金をもらうことができません。

また、退職当日に挨拶回りなどで出勤してしまうと、退職後の傷病手当金はもらえなくなってしまうので、注意してくださいね。

②すでに傷病手当金をもらっている場合は、支給開始から1年6ヶ月以内であること

③健康保険の加入期間が退職日までに継続して1年以上あること(退職後に任意加入被保険者だった期間を除きます)

④退職後も労務不能状態が続いており、失業給付を受けていないこと

退職後に失業給付金を受ける場合には、傷病手当金はもらえません。というのも、失業給付金は「失業しているものの、再就職の意思と能力がある人」に支給されるものであり、傷病手当金は「労務不能状態」の人に支給されるものですから、これらが同時に支給されるのはおかしいということになってしまいます。

したがって、どちらか一方しか受給できないということは覚えておきましょう。

 

障害年金にも注意しよう

傷病手当金は、病気や怪我がどんなに重症でも1年6ヶ月の期間を満了すれば打ち切られてしまいます。そのため、受給期間満了後もしばらく働けない可能性が高いのであれば、他の方法で給付を受けなくてはならず、その際の選択肢のひとつに障害年金が考えられます。

障害年金は、障害認定日を迎えていればいつでも請求ができますから、休職中に傷病手当金を受けつつ障害年金の請求を行うというのがお勧めです。ただし、障害年金の申請から審査を終えるまでは3ヶ月半程度かかりますので、時期を見ながら手続きを進めていくのが良いでしょう。

 

障害認定日とは

①障害の原因となる疾病について最初に医師の診察を受けた日(初診日)から1年6ヶ月経った日または②①の日までの傷病が治った(障害・症状が固定した)日となっています(心臓移植や臓器を全摘出した場合等は手術日が障害認定日となるなど、特別な障害認定日もあります)。

障害年金を請求する場合、医師の診断書等必要書類の準備に時間がかかります。特に大学病院など大きな病院にかかっている場合や、複数の科にまたがる病気・怪我であった場合は、なかなか診断書が出来上がらない(初診日が確定できない)ケースも多いので、早め早めに準備しておくのが良いかと思います。

 

どう進めて良いかわからない場合

障害年金の受給を考える場合には、まずはお近くの年金事務所で障害年金を受給したい旨相談することで、必要書類や手続き方法を丁寧に教えてもらえます(病気や怪我の状況によって必要書類が異なっています)。その際、診断書の書き方(年金事務所が指定するフォーマットがあります)や再提出になってしまうよくある不備については、特に注意して聞いておくのがお勧めです。

年金事務所での相談は、本人以外の場合はその都度所定の委任状(年金番号の記載が必要です)および窓口に行く人の本人確認書類を持参する必要があるので、こちらも併せて覚えておくと良いでしょう。

 

 

まとめ

いかがだったでしょうか。傷病手当金は、長期休業の際の大切な生活費になる制度です。退職後の受給もできる、社会保険に加入している会社員の特権でもありますから、長期休業する可能性がある場合は落ち着いて会社に相談しましょう。

また、時効は1日単位で別途進行しますから、2年前までに少しでも傷病手当金をもらえる療養期間がある場合は、もう遅いと諦めずに申請してみましょう。本記事が、少しでもお役に立てれば幸いです。

 

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