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傷病手当金の受給条件・資格とは|ケガやうつ病でも受給は可能?

傷病手当金で療養中の生活がカバーできるって本当?傷病手当金を受け取るためにはどうすればいいの?会社員以外の人でも傷病手当金はもらえるの?といった疑問をお持ちの方に今回、傷病手当金の受取方法、支給条件、支給額について詳しくまとめてみました。

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傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは、養育者が病気やケガなどで働けなくなった時に、その療養中に本人、またその家族の生活を保障するために設けられた健康保険からの給付金制度で、受給するためにはいくつかの条件があります。

今回の記事ではこの傷病手当金を受給するための条件をご紹介していきますが、受給条件に該当する場合は絶対に受給すべきであることは念頭に入れておくようにしましょう。

【関連記事】
【完全版】傷病手当金とは|申請方法・申請期間など5つの事項解説

 

傷病手当金を受給する条件

傷病手当金を受給する条件

以下では傷病手当金の受給対象となる条件を挙げていきますが、あくまでも対象条件に該当するのは原則として健康保険の加入者であることを念頭に置きお読みください。

被保険者本人が業務外で病気または怪我をして働くことができない

健康であれば労働による収入を得られるのに、”業務外の事由”による病気やケガなどで労務が不能状態となった場合に手当金を受給できます。またこの際、自己判断ではなく医師の判断が必要です。

仕事を3日間休んだ『待期期間』がある

労務が不能となる期間の内、はじめの3日間は「待機期間」とされており、この期間以降から支給の対象となります。なお、はじめの3日間は有給休暇や公休を用いての欠勤も含まれます。

注意点として、この待期期間は”3日連続していること”が条件ですので、2日連続して休み、翌日に1日労働し、その後にまた1日休むといった欠勤の仕方では待期期間としてみなされなくなります。

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引用元:全国健康保険協会

傷病手当金よりも多い給与をもらっていない

会社を欠勤した場合であっても給与をもらえるケースが多くありますが、この時の給与が傷病手当金よりも多くなるようなケースでは、支給条件に該当しません。

もしも、給与はもらっているが傷病手当金よりも少ないという場合には、差額分の金額で支給されることになります。

退職して就労が可能になっていない

会社を退職し、その後に再び仕事が可能な状態になった後は、その後また働けない状態に陥った場合であっても傷病手当金が支給されなくなります。この『退職していないこと』が支給における重要なポイントになるのでよく覚えておきましょう。

また、傷病手当金の対象条件から外れている方は、「傷病手当金を受けられない方はどうすればいいの?」を参考にしてください。

 

傷病手当金の給付額

傷病手当金の給付額

支給金額は休業の4日目から1年6カ月を限度として日給の3分の2相当額となっています。この1年6カ月というのは、治療期間は関係なく、傷病手当金の支給開始から暦上で数えることになります。(給付期間については次項で詳細を解説します。)

支給金額の計算方法

傷病手当金の一日あたりの金額を計算したい場合は、以下の計算式で計算します。

 支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額

÷

30

×

3分の2

 

この標準報酬月額とは、平均の給与金額を国がいくつかの等級に分けたものです。(平成29年1月12日現在で31等級あります。)具体的な数字を知りたい方は以下のリンク先を参考にしてみてください。

日本年金機構 平成28年10月分(11月納付分)からの厚生年金保険料額表

 

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傷病手当金の支給期間

傷病手当金の支給期間

支給金額の項目でも述べましたが、傷病手当金の支給期間は休業した日を起算点に1年6カ月です。つまり、仮に1月1月から支給を受けた場合だとその翌年の6月30日までが支給期間になります。

ただしこの期間中に仮に会社から休職給が出ていたり、その間傷病手当金をもらっていなかったりした場合は、実際に傷病手当金の給付が開始した日を起算点にします。

また、この1年6カ月の間に仕事に復帰した期間がありその後に再び同様の理由で働けなくなった場合であっても、この復帰期間中は1年6カ月の中に参入されます。

 

傷病手当金の受給資格がない例

傷病手当金の受給資格がない例
以下には、傷病手当金の受給資格がない例についてまとめました。

2年の時効が過ぎている

傷病手当金は事後申請も可能ではありますが期限があり、この期限を迎えてしまうと”時効”として扱われます。この申請期限ですが、「権利を行使できる時から2年」と定められており、もしも2年前までさかのぼっても申請期間に被っていない場合は手当金の受給は不可能です。

出産手当金をもらっている

傷病手当金は妊娠中は支給対象ですが、出産の際には出産手当金を優先して受給することになります。したがって、出産手当金と重ねて傷病手当金を受給できません。

すでに退職している

当たり前ですが傷病手当金は、やむを得ず仕事を休まざるを得ない時に生活保障として支給されるものであるため、もともと働いていない専業主婦はもちろん、退職した場合も支給条件には該当しません。

退職した場合でも受給可能になるための条件

例外として、退職した場合であっても以下の条件に該当すれば受給が可能です。

・退職日までに健康保険の加入期間が1年以上ある

・退職日の前日までに傷病による連続した3日以上の休みがある

・退職日に傷病手当金を受給しているまたは受給可能な状態である

・退職後も失業給付を受けていない

社会保険に加入していない(自営業者・個人事業主など)

社会保険に加入していない方は、傷病手当金を受け取ることはできません。

<社会保険未加入者の例>

  • 自営業者
  • 個人事業主(フリーランス)
  • アルバイト

※アルバイトでも勤務先・就労状況によっては社保に加入することが可能です。

ここまで読んで、傷病手当金を受け取ることができないことが判明した方は、「傷病手当金を受けられない方はどうすればいいの?」まで読み飛ばしてください。

傷病手当金の受給申請の流れ

傷病手当金の受給申請の流れ

「働きたくても働けない…もう会社を休んで3日が経過しまった…」そんな時、一体どのようにして受給するための申請を行えば良いでしょうか?簡単に以下で解説していきましょう。

勤務先に報告し申請書を用意する

当然ですが、まずは「働けない」旨を勤務先に報告しましょう、この際ですが、有給休暇を使って休むのか、それとも単に欠勤をするのかを勤務先の担当者と話し合いのもと決めましょう。(有給休暇を使って休む場合は傷病手当金はもらえず、単なる欠勤の場合は傷病手当金がもらえるためです。)

その上で傷病手当金を受け取ることが確定したら、協会けんぽのホームページまたは協会けんぽの窓口にて、傷病手当金の申請書類を入手します。こちらの書類には勤務先側に記入してもらう欄があるので、担当者に記入をお願いしましょう。

申請書類のダウンロードはコチラ (全国健康保険協会)

診察時に傷病手当金の申請書に医師から記入してもらう

申請書類には、本当に病気やケガで働けないのか?という点を判断するため、勤務先以外にも担当の医師から記入してもらう欄があります。こちらへも記入をお願いしなければありません。

全国健康保険協会に書類を提出する

申請書への記入が済んだら、全国健康保険協会に提出をしましょう。提出は窓口への持参の他にも郵送も可能です。

なを、申請を行っても、実際に支給がなされるのは申請の一カ月後です。この一カ月の間に、申請内容の審査が行われるためです。

申請時に必要な書類例

申請の際には、以下の書類も用意しておきましょう。

・初回申請の場合:タイムカードや賃金台帳のコピー

・交通事故による怪我の場合:第三者の行為による傷病届など

 

傷病手当金を受給する際の注意点

傷病手当金を受給する際の注意点

傷病手当金はいくら支給条件に該当しても、他の給付金を受給して生活費が確保されるとみなされれば、重複での受給ができなくなります

前述した出産手当金の他にも、労災保険の休業補償給付や老齢年金、障害年金、障害手当金などを受けた場合も同様になり、傷病手当金のストップまでいかずとも、かなり減額されることがあります。したがって、もしも他に給付金の受給を検討しているのであれば、どの給付金を受給するのが一番よいのかを検討する必要があります。

また、既にいくらかの給付金を受給しているという方に関しても、今現在の受給状況で傷病手当金が受給できるか否か、協会けんぽに詳しく尋ねてみると良いでしょう。

 

傷病手当金だけで家族の生活費までカバーできるの?

傷病手当金だけで家族の生活費までカバーできるの?
傷病手当金は、万が一の時のために設けられた制度ですが、就労が不能な時に傷病手当金だけを頼りにしていいのでしょうか?

また、傷病手当金だけで家族の分の生活まで養うことができるのでしょうか?

1世帯あたりにかかる生活費は約25万円?

家計調査報告|総務省統計局」によると1世帯(2人以上の世帯が対象)あたりの消費支出の平均額は、268,802です。

それに対して傷病手当金は、給料の内の2/3まで支給されないため、40万円以上(※40万円×2/3=約26万円)の給料がなければ、傷病手当金で一般家庭の生活費をカバーすることができない計算になります。

もしもの時のために貯蓄をするべき

また、療養中は生活費に加え医療費を負担しなければならないため、扶養家族のいる方が、傷病手当金だけに依存するのはリスクが高いです。そのため、万が一に備えて、日頃から貯金をする癖をつけるべきだと思います。

貯金が苦手な方は、定期預金を利用するのも一つの手段ですが、貯金方法について以下のコラムを参考にするのもいいでしょう。

参考:「貯金方法|賢く楽しく効率的に貯金するための5つの知識とNG行為まとめ

また、民間の保険には、貯金に適した保険料積立型の保険があります。詳しくは、以下の記事を参考にしてみてください。

【関連記事】

もしもの時の医療費をするカバーする医療保険

貯金と同様、ケガや病気になった時に備えて、医療保険に加入するのも一つの手段だと思います。医療保険に加入すると、療養中に保険会社から給付金が支給されるからです。

傷病手当金だけで生活費と医療費の2つをカバーするのは負担が大きいと思いますが、医療保険に加入すれば医療費の心配をする必要がなくなります。

参考記事:「医療保険の選び方|医療保険を選ぶポイントとあなたにおすすめの保険

 

傷病手当金を受けられない方はどうすればいいの?

傷病手当金を受けられない方はどうすればいいの?
傷病手当金が支給されない方は、もしもの事態が発生した場合に、どのように生計を立てていけばいいのでしょうか。その場合、民間の保険に加入することで、就労が不能になった時に備えるべきです。

社保未加入の方の保険の必要性とは?

もちろん、現在、病気にかかっていない方にとって、保障が必要になるのは遠い未来のことで、保険の必要性が感じられないと思うことは無理ありません。

しかし、万が一、重たいケガや病気になったときのことを想像してください。

満足な医療を受けられずに、苦しい思いをするかもしれません。または、家族に余計な負担をかけるかもしれませんし、明日の生活費が足りずに、借金をすることも考えられます。

就業不能保険(所得補償保険)へ加入するべき

では、傷病手当金を受け取れない方は、どのタイプの保険に加入するべきなのでしょうか。保険には色々なタイプの商品がありますが、働けなくなった時の収入をカバーするために、就業不能保険に加入することをオススメします。

就業不能保険とは、病気やケガになった時に、一定額の給付金を受け取ることができる保険です。就業不能保険について、詳しくは「サラリーマンには不要?話題の就業不能保険を徹底解説!」を参考にしてください。

収入保障保険も検討しよう!

また、社保未加入の方は、自身が死亡した時のことを考えて、残された家族の生活費に備えるべきです。収入保障保険は、お手軽な保険料で、残された家族の生活費をカバーできます。

詳しくは、以下の記事を参考にしてください。

【関連記事】
収入保障保険とは|生命保険との違いや保障内容、デメリットまで【完全版】
収入保障保険の必要性|メリット・デメリットやおすすめの加入者とは

保険って必要?何に加入すれば良いの? こんなお悩みを保険コネクト提携プランナーが必ず解決致します!

 

まとめ

傷病手当金の条件まとめ

傷病手当金は、”働けない期間の生活を助けてもらえる”という会社員の特権です。受給の条件に該当するようであれば、他の給付金とも見比べつつではありますが、遠慮なく頼るようにしましょう。

傷病手当金の条件に関するおすすめの記事

>>自営業者は保険に加入すべき?理由と節税対策になるおすすめ生命保険

自営業者の加入する国民健康保険には病気や怪我で会社を休んだ際に発生する損害手当金や出産手当金がありません。自営業者が会社員とは違う保険に入るべき理由を解説します。

 

>>知っておくべき自分に合う最適な医療保険の選び方と6つのポイント

入院・通院・手術などの治療時に保障が受けられる医療保険の記事です。医療保険を選ぶ時に、どのような点に気をつければ良いのかを解説します。

 

>>【完全版】賢い医療保険の選び方|見るべき6つのポイントを徹底解説

病気やケガに備えて自分自身のために入る医療保険の記事です。保険初心者の方にも理解してもらえるように医療保険の選び方についてくわしく解説します。

 

>>就業不能保険とは|特徴やその必要性、収入保障保険との違いについて

怪我や病気(うつ病)で働けなくなった際に、生活費の保障を受けられる就業不能保険(しゅうぎょうふのうほけん)の記事です。就業不能保険の必要性と収入保障保険との違いを解説します。

 

>>うつ病でも入れる生命保険を解説|加入条件と加入できない場合の公的手当

うつ病でも入れる生命保険を解説した記事です。加入条件と加入できない場合の公的手当についても解説します。

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