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高度障害の状態を徹底解説!高度障害保険金を受け取れるケースとは?

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高度障害とは、病気や怪我により通常の生活が困難とされるほど重大な障害を持っていることをいいます。民間保険では高度障害になったことで保険料を徴収しないケースや高度障害保険金が支払われる場合があることをご存知でしょうか。

ここでは、具体的にどのような状態を高度障害というのかをお伝えしながら、高度障害保険金についての解説をしていきたいと思います。

高度障害の具体的な状態を表す7つのこと

高度障害を表す7つの状態をご紹介します。

両眼の視力を失った状態

事故や病気により両目の視力を失っている場合や、矯正視力が0.02以下である上に回復の見込みのない状態のことをいいます。

視野狭窄(しやきょうさく)や眼瞼下垂(がんけんかすい)といった視力障害は高度障害の対象外ですのでご注意ください。

言語またはそしゃくの機能を全く永久に失った状態

脳内で言葉を理解して自分で言葉を発することができない中枢性失語性、声帯がなくて話すことができない声帯全部摘出、口唇音(こうしんおん)、歯舌音(しぜつおん)、口蓋音(こうがいおん)、喉頭音(こうとうおん)のうち3種類以上の発音ができない語音構成機能障害が対象が対象になります。

  • 口唇音:ま行、ぱ行、ば行、わ行、ふ
  • 歯舌音:な行、た行、だ行、ら行、さ行、しゅ、し、ざ行、じゅ
  • 口蓋音:か行、が行、や行、ひ、にゅ、ぎゅ、ん
  • 喉頭音:は行

 

また、そしゃく機能を全く永久に失った状態とは、口の中で食べ物を噛んで飲み込むことができずに、液体しか飲み込めないことを表します。

終身常に介護状態

中枢神経、精神、胸腹部臓器の障害により、生活している間は常に介護が必要とされる状態のことを表します。以下の中で一つでも自分自身でできることがある場合は、終身常に介護状態として認められません。

  • 箸、スプーン、フォークなどを使用しても、自力で食べることができない
  • 洋式便器を利用して大小便の排泄ができない
  • 大小便を排泄した後に、排泄部分を自力で拭くことができない
  • Tシャツやトレーナーなどのボタンやチャックのない衣服でも自力で着脱ができない
  • 横になった状態から、自力で起き上がった後に座った状態を保てない
  • 杖や手すりを使っても自力で歩くことができない
  • 手すりなどを使っても自分で入浴することができない

両手とも失うまたは全く動かない状態

手首以上が切断されている場合や、麻痺により両腕が完全に動かない、肩、肘、手首の各関節も完全に動かないまたは稼動範囲が通常の1/10以下の上、回復の見込みがない状態をいいます。

両足とも失うまたは全く動かない状態

足首以上が切断されている場合や、麻痺により両足が完全に動かない、股、膝、足首の各関節も完全に動かないまたは稼動範囲が通常の1/10以下の上、回復の見込みがない状態をいいます。

片手か片足を失うまたは全く動かない状態

片腕は手首、片足は足首以上で切断され、残された腕や足が全く動かない場合や、関節の麻痺により稼動範囲が通常の1/10以下の上、回復の見込みがない状態をいいます。

片手が動かない上に片足を失った状態

片足は足首以上で切断され、片腕は全く動かない場合や、片腕のすべての関節の麻痺により稼動範囲が通常の1/10以下の上、回復の見込みがない状態をいいます。

 

高度保険金を受け取れる事例と受け取れない事例

高度障害保険金とは、保険可入社が、高度障害と認められた際に受け取ることができる保険金のことをいいます。ただし、高度障害とみられるすべての状態に当てはまったとしても回復の見込みがあると判断された場合は、高度障害保険金を受け取ることはできません。

どのような状態であれば高度保険金を受け取ることができるのか、事例を交えてご紹介します。

高度障害保険金を受け取れる事例

交通事故で両目を失う

両目の視力を完全に失い、回復の見込みがない状態であれば高度障害保険金を受け取ることができます。

咽頭がんの手術により声を失う

咽頭がんの手術により、声を失った場合は、言語またはそしゃくの機能を全く永久に失った状態として認められます。

交通事故により両足が麻痺し回復の見込みがない

両足の麻痺は、片手か片足を失うまたは全く動かない状態にあたるため、高度障害保険金の受け取りが認められることでしょう。

高度障害保険金を受け取れない事例

高度障害保険金を受け取れないケースについてみていきましょう。

交通事故で下半身不随となったが事故当日が保険の責任開始期前だった

下半身の不随は高度障害として認められますが、責任開始日前の事故である点が保険金を受け取れない理由になっています。

責任開始期とは加入した保険の第1回保険料振込日のことをいいます。この責任開始期から3ヶ月以内に起こった事故や病気は保険の対象外になるため、高度障害保険金の受け取りも不可になるのです。

糖尿病網膜症により両眼とも矯正視力が0.02以下だが回復の見込みがある

両目の視力が0.02以下の場合は高度障害として認められますが、手術により回復の見込みがあると判断された場合は、高度障害として認められないため保険金を受け取ることもできません。

 

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高度障害保険金を受け取る時の手順

高度障害保険金を受け取る手順は以下のとおりです。

  1. 保険の契約者または保険金の受取人が生命保険会社に連絡をする
  2. 生命保険会社から必要書類が届く
  3. 契約者または受取人が請求手続きをとる
  4. 生命保険会社が支払い請求書類を受理する
  5. 生命保険会社が高度障害保険金の支払い可否を判断する
  6. 許可がおりた場合は、保険金を受け取る

 

必要書類は保険会社によってはインターネット上でダウンロードすることができる場合があります。また、高度障害であると本人やその家族が訴えた場合でも、生命保険会社の判断により認められないケースもあるようです。

詳しくは加入した保険会社にお尋ねください。

 

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まとめ

高度障害として認められる状態であれば、高度障害保険金の受け取りが可能であることがわかりましたね。

ただし、場合によっては認められないこともありますので、高度障害と思われる場合は早めに加入した保険会社に問い合わせてみましょう。

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