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高額医療費(高額療養費)を払った時に保険協会から払戻しを受ける方法

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もし高額な医療費を支払った際に一定の自己負担額を超えてしまった場合、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の払い戻しができる制度があり、これを高額療養費制度と呼びます。

実際にどの程度の医療費が払い戻されるかは、本人の年齢や所得に応じて上限が定められますが、条件を満たすことで、大きな負担を軽減に繋がるため、知っておいて損はないものになるでしょう。

この高額療養費制度は平成27年1月に生改正され、70 歳未満の所得区分が3 区分から5 区分に細分化されたとしています。

  1. 自己負担額の上限はいくらなのか?
  2. 改正で何がどう変わったのか?
  3. 高額療養費制度を使うにはどうすれば良いか?

この3点をご紹介していきますので、参考にしてみてください。

 

高額療養費制度を利用するための自己負担額の上限

高額療養費制度は自己負担額を超えるほどの高額は医療費を支払った場合に利用できる制度ですので、まずは自己負担額を超えたとしてカウントされる金額がいくらなのかを確認していきましょう。

70歳未満の場合

平成27年1月診療分から

 所得区分  自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)(報酬月額81万円以上の方)
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%  93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
 57,600円  44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

引用元:全国健康保険協会

おそらく多くのか方が「区分ウ」「区分エ」の標準報酬月額27万円〜50万円に該当すると思われますので、下記のような計算式になるとお覚えておくと良いでしょう。

  • 区分ウ:80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
  • 区分エ:57,600円

ちなみに平成26年12月までは下記のようになっていました。

 所得区分  自己負担限度額 多数該当
 ①区分A
(標準報酬月額53万円以上の方)
 150,000円+(総医療費-500,000円)×1%  83,400円
 ②区分B
(区分Aおよび区分C以外の方)
 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%  44,400円
 ③区分C(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

引用元:全国健康保険協会|高額療養費制度が平成27年1月から変わります

70歳以上75歳未満の場合

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 44,400円  80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 12,000円  44,400円
③低所得者 Ⅱ(※1)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※2)  15,000円

引用元:全国健康保険協会

平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 57,600円  80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 14,000円  57,600円
[多数該当:44,400円]
③低所得者 Ⅱ(※1)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※2)  15,000円

引用元:全国健康保険協会

こちらに関しては以前との変更はありません。

 

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1ヶ月の医療費が200万円だった場合の払い戻し金額の例

実際に高額療養費制度を利用した場合、いくらのお金が返ってくるのか計算してみましょう。

  • 年齢:34歳(70歳未満の区分)
  • 1月に支払った総医療費:200万円
  • 本人の報酬月額:28万円(区分ウ)
  • 自己負担割合:3割

 

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
=80,100円+(200万円-267,000円)×1%
=80,100+17,330=97,430円

 

つまり、200万円という高額な医療費を支払ったとしても、高額療養費制度を使えば、自己負担額は約10万円で済むということです。下記に簡単なシミュレーションを用意しましたので、ご活用いただければと思います。

1:窓口で支払った「医療費」の自己負担額の合計を入力します
1カ月の自己負担額の合計
円 

2:所得区分をチェック

所得区分
ア)「被保険者」の方の給与の月額(標準報酬月額)が83万円以上の方
イ)「被保険者」の方の給与の月額(標準報酬月額)が53万円~79万円の方
ウ)「被保険者」の方の給与の月額(標準報酬月額)が28万円~50万円の方
エ)「被保険者」の方の給与の月額(標準報酬月額)が26万円以下の方
オ)「低所得者」の方|被保険者の住民税が非課税の方など

高額療養費の試算結果は・・・

 

 

高額療養費制度は複数人で合算できる

例えば、複数人が同じ病気やケガをして治療を受けた場合、それぞれの自己負担額を世帯で合算して計算することができます。もし合算額が自己負担限度額を超えるのであれば、超えた金額が払い戻されます。

合算対象のポイント

70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヵ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

自己負担額の基準

医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。

医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

引用元:全国健康保険協会

 

高額療養費制度を利用するには?

申請書を用意する

高額療養費制度は黙っていても利用できませんので、保険協会に「健康保険高額療養費支給申請書」を提出しなければいけません。

実際に支払った際は「領収書」や「保険証」「印鑑」も一緒に持って行きましょう。

窓口に提出

必要項目を記載したら、直接窓口に行って提出します。保険者によっては診療報酬明細書(レセプト)を参考に自動的に払い戻すこともあるようですので、それも含めて、先に電話などで確認しておくのが良いでしょう。

〒102-8575

東京都千代田区九段北4-2-1 市ヶ谷東急ビル9F

電話番号:03-5212-8211

 

事前に高額な医療費になることがわかっていれば限度額適用認定が便利

これは、高額療養費の現物給付化(健康保険限度額適用認定証)と言い、事前に高額療養費制度を使うことを決めているのであれば、

  1. 1:事前に全国健康保険協会へ健康保険限度額適用認定申請書を提出し
  2. 2:健康保険限度額適用認定証の交付を受けて
  3. 3:医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出

 

すれば、先ほどの例を使うと「97,430円」を払うだけで済みますので、自己負担額を最低限に抑えることができます。

 

保険って必要?何に加入すれば良いの? こんなお悩みを保険コネクト提携プランナーが必ず解決致します!

まとめ

高額療養費の支給期限は診療を受けた月の翌月初日から2年のあいだまで有効ですので、もし期限が迫っているようなことがあれば、早めに申請しておくことをおすすめします。

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