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どのような病気で傷病手当金は申請可能?支給される病気の条件とは

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傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは、業務外で病気になったりケガを負ったりしたことで仕事ができないときに、被保険者の加入する健康保険(協会けんぽ・健康保険組合・共済組合)から、休業1日につき、収入日額の2/3が支給される給付金制度です。

休業1日あたりの支給額の計算方法は以下の通りです。

 

 

【関連記事】【完全版】傷病手当金とは|申請方法・申請期間など5つの事項解説

病気やケガで働けないと、ご自身の生活だけでなく、家族の生活もおびやかされてしまう可能性があります。給与が支払われず、経済的に困窮することを避けるため、傷病手当金は受給しておきたいものですね。

ここで疑問となるのは「どのような病気でも支給されるのだろうか?」ということではないでしょうか。

ガンや骨折等、比較的重い病気・ケガなどであれば支給されることは予想できますが、はたして頭痛やうつ病など、軽い病気・精神的な病気においても支給されるのでしょうか。

この記事では、傷病手当金が支給される条件や申請方法、さらに傷病手当金受給時の注意点について記載します。

どのような病気・ケガでも条件に適用されれば受給は可能

詳しくは『傷病手当金が支給される条件』で紹介しますが、傷病手当金の支給には条件があり、その条件を満たすことができればどのような病気・ケガでも受給は可能です。

病気やケガに関しての支給の条件の1つとして『病気がケガを原因として仕事に就くことができないこと』があります。仕事ができる・できないの判断は、被保険者の仕事の内容と治療した医師の意見などから、総合的に判断されます。

そのため、頭痛や腰痛などの比較的軽い病気や、うつ病を始めとした精神疾患であっても、仕事の内容や、病状・症状などを総合的に考慮して支給される場合もあります。

傷病手当金が支給される条件

ここでは、傷病手当金が支給される条件について紹介します。

業務外での病気がケガを原因とした休業であること

傷病手当金は業務外で発生した病気・ケガを原因とした休業である場合に支給されます。

自宅療養や健康保険外の自費診療も支給対象となります。

業務上や通勤途中の災害によるもの(労災保険の対象)や、病気・ケガとして認められないもの(美容整形など)は支給の対象外です。

仕事に就くことができないこと

前述の通り、病気・ケガを原因として、今まで従事していた仕事ができない場合に支給対象となります。

仕事ができる・できないの判断は保険者(協会けんぽや、健康保険組合、共済組合)によって判断されます。

医師の意見も判断基準の1つ。傷病手当金の申請書に、医師の証明欄がありますので、そこに『働けない』という旨を記載してもらいましょう。

連続して3日間を含む4日以上仕事に就けないこと

3日間連続して休業後、4日目以降の休んだ日を対象に支給されます。連続3日間のカウントに関しては、有休や公休(土日・祝日)なども認められます。

ちなみに、就労時間中に業務と関係なく病気やケガが発生した場合、その日を連続3日間の初日とカウントします。

休業期間中給与が払われないこと

休業期間中に給与が払われない場合に傷病手当は支給されます。これは、傷病手当の目的が休業期間中の被保険者の生活保障を行うことにあるからです。

ただし、給与が支払われても傷病手当金支給額よりも少なかった場合には、その差額を受給できます。

傷病手当金の申請方法

傷病手当金は以下の手順で申請を行います。

①病気・ケガの発生

②会社への報告

③申請書の用意

④医師に(就労不能の)証明書の作成依頼

⑤会社に証明書の作成依頼

⑥保険者に申請書を提出

申請請書は全国健康保険協会のホームページからダウンロードできます。もしくは全国保険協会の窓口にて直接申請書をもらうことも可能です。

申請書には、医師証明欄と事業主証明欄があります。治療を担当した医師と務めている会社から『働けない』旨と『会社を休んでいる・給与が支払われない』旨を記載してもらいましょう。

傷病手当金の詳しい申請方法については「傷病手当金の手続きの流れと申請方法」を参考にしてください。

傷病手当金受給時の注意点

傷病手当金を受給する際にはいくつか注意点がありますのでご紹介します。

支給される期間は1年6ヵ月

傷病手当金が支給される期間は支給開始日から1年6ヵ月間が限度です。

1年6ヵ月の間に仕事に復帰し、再度休業した場合でも、仕事復帰中の期間は1年6ヵ月から差し引かれることはありません。

被保険者資格喪失後も継続給付される

退職等で被保険者資格を喪失する場合でも、資格喪失日の前日までの被保険者期間が1年以上であり、資格喪失日に傷病手当金が支給されているか、支給される条件を満たしている場合には資格喪失後も継続して受給できます。

傷病手当金が支給停止されるケースがある。

傷病手当金は以下のような場合、支給停止されますので注意してください。

傷病手当金と出産手当金が同時に受給できるとき

出産手当金を受給する場合、傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金の支給額が出産手当金の額より多ければ、その差額が支給されます。

休業補償給付を受給しているとき

労災保険の休業補償給付を受給しているときには、傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金の支給額が休業補償給付の支給額より多い場合はその差額が支給されます。

被保険者資格喪失後に退職年金を受給するとき

被保険者資格を喪失後、退職年金を受給している場合傷病手当金は支給されません。

障害厚生年金を受給しているとき

傷病手当金と同じ病気・ケガについて障害厚生年金を受給している場合、傷病手当金は支給されません。

ただし、障害厚生年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合、その差額が支給されます。

申請には2年の時効がある

傷病手当金の申請には2年の時効があります。時効は1日あたりで発生しますので、休業期間が2年以内に少しでもある場合には、すぐに申請することをおすすめます。

まとめ

いかがでしたでしょうか。

傷病手当金の受給には4つの条件があり、その条件さえ満たせばどのような病気・ケガであっても受給できます。

傷病手当金についてさらに詳しい内容を知りたい方は以下の記事も参考にしてください。

【関連記事】

傷病手当金の計算方法と早見表で支給額を簡単に把握する方法

傷病手当金は退職後でも受給可能|6つの受給条件と申請方法を解説

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